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A importância da co-terapia no tratamento de casos clínicos difíceis

Considerando que a terapia verbal isolada, tal como a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre determinados casos clínicos, faz –se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação… Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio. ¹

Comecei a minha experiência clínica no 4º período da faculdade sendo co-terapeuta. Foi lá que tive o primeiro contato com pacientes: vi de perto as suas dificuldades, medos, ansiedade e evitações. Percebi a vontade de mudança e a esperança apesar do quadro grave. Encantei-me com a resiliência, com a capacidade de superar as adversidades, de crescer após uma situação muito traumática. Emocionei-me ao ver a luta e a coragem. Aprendi, na prática, o que todo psicólogo precisa ter: empatia, entender e se colocar no lugar do outro. Aprendi também que é preciso ter coragem para ser diretiva, encorajar o paciente a mudar, a enfrentar os seus medos gradualmente, sem deixar de apoiar e entender os seus limites, a situação atual.  Aprendi a ser coterapeuta, aquele que “anda de mãos dadas” com o paciente no momento em que está difícil andar sozinho, o ajuda a subir os degraus e à medida que o paciente se sente seguro, vai soltando a mão, promovendo independência e autonomia, mudança. De certa forma, foi lá que eu aprendi a ser terapeuta, pois é isso que o terapeuta cognitivo faz.

Constantemente, na prática clínica, nos deparamos com casos difíceis, desafiantes e “resistentes”. Quadros de transtornos de humor ou de ansiedade graves, que não remitem mesmo após várias tentativas de terapias, tanto medicamentosa quanto psicológica.

Percebemos ainda a presença de transtornos de personalidade, associados ou não aos transtornos do Eixo I, que dificultam a evolução clínica. (Sobre o manejo de casos difíceis, recomendo fortemente os livros “Terapia Cognitiva para desafios clínicos” e “Superando a resistência na Terapia Cognitiva”).

A “tarefa de casa” é parte importante do trabalho na terapia cognitivo-comportamental, é o momento em que o paciente transpõe as habilidades aprendidas na terapia para a sua vida e começa o processo de tornar-se o seu próprio terapeuta. Entretanto, sabemos que muitos pacientes não aderem a tarefa de casa, seja por dificuldade de enfrentamento, por resistência, falta de organização, tarefa não adequada ou incompreendida, entre outros fatores.

Entre inúmeras possibilidades, técnicas, trabalho através da relação terapêutica, mudança de atuação do próprio terapeuta no tratamento de pacientes graves, a co-terapia tem se mostrado altamente eficaz e promissora.

A co-terapia é a clínica de portas abertas e possibilita mudança, muitas vezes mais rápida e duradoura, já que ocorre a generalização para o ambiente do paciente.

O co-terapeuta é um profissional ou estagiário de psicologia escolhido pelo terapeuta principal do paciente para auxiliar em seu processo de mudança. Ao recorrermos à co-terapia, garantimos a correta aplicação das técnicas e reduzimos a possibilidade de desistência do tratamento. O co-terapeuta oferece apoio às dificuldades e limites do paciente e, ao mesmo tempo, o encoraja a enfrentar os seus medos e a progredir em suas metas. À medida em que o paciente vai progredindo, passa a ficar mais independente e a não necessitar mais do auxílio do co-terapeuta.

A co-terapia é indicada em diversos casos, tais como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (o co-terapeuta acompanha os pacientes nas Exposições com Prevenção de Resposta, por exemplo), Transtorno de Estresse Pós-traumático (o co-terapeuta auxilia tanto nas exposições in vivo como imaginária), Depressão (o co-terapeuta trabalha ativamente com o paciente na mudança de sua rotina, na inserção de atividades prazerosas em sua vida etc.), Transtorno de Ansiedade Social (o co-terapeuta acompanha o paciente nas exposições), Transtornos de Personalidade (o co-terapeuta auxilia na medida em que funciona como modelo de comportamento e está em contato mais direto com as reações emocionais do paciente em sua vida diária, podendo intervir de modo a apontar a ativação de esquemas e ajudar o paciente na contestação dos mesmos).

No tratamento de pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático no IPUB-UFRJ (http://www.traumaestresse.blogspot.com/), utilizamos o protocolo de tratamento que faz parte da dissertação de Mestrado de Ana Lúcia Pedrozo. Este protocolo é baseado no protocolo desenvolvido pela Edna Foa com o diferencial de possuir sessões de co-terapia. Estas foram adicionadas, já que o presente protocolo foi delineado para ser uma estratégia de next step para pacientes resistentes/intolerantes ao tratamento farmacológico padronizado. Podemos ver a demonstração da eficácia do protocolo nos seguintes artigos publicados pelo grupo: Impacto da terapia cognitivo-comportamental nos fatores neurobiológicos relacionados à resiliência e Marcadores neurobiológicos e psicométricos da eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse pós-traumático associado a sintomas dissociativos: relato de caso.

Assim, o uso da co-terapia é indicado, principalmente, quando o caso é grave, o paciente tem dificuldade de fazer a tarefa de casa, evita as situações ameaçadoras e geradoras de medo e ansiedade e/ou não consegue generalizar o que aprende na terapia para o seu cotidiano.

O co-terapeuta deve ser comprometido, sério, dedicado e ético. A ética é um aspecto crucial, já que a co-terapia acontece na casa do paciente, nos ambientes que ele freqüenta ou em locais públicos em que o próprio co-terapeuta pode encontrar alguém conhecido.

A experiência clínica e as pesquisas, portanto, têm demonstrado que a co-terapia é um ingrediente possibilitador de mudanças e uma possibilidade a ser considerada no trabalho com pacientes difíceis.

 

¹ Livro “A clínica de portas abertas: experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório”. Zamignami, Kovac e Vermes. Editora Paradigma. 2007.